Seis casos clínicos. Da cistite simples ao cálculo infectado, da bacteriúria assintomática à prostatite. Pensar antes de responder — e responder com base no raciocínio fisiopatológico.
ITU é a presença de microrganismos no trato urinário causando resposta inflamatória. A urina vesical em condições normais é estéril — só temos colonização na uretra distal. Pensar em ITU é pensar em onde, quem, e contexto.
Bexiga e uretra. Clique para ver detalhes.
Parênquima renal. Clique para ver detalhes.
Mulher não-grávida, hígida, sem alteração anatômica/funcional, sem comorbidade significativa. Tipicamente cistite ou pielonefrite leve em mulher pré-menopausa.
Tudo que não é não-complicada: homem, gestante, criança, idoso, diabético, imunossuprimido, anomalia anatômica (cálculo, sonda, refluxo, neoplasia), instrumentação recente, paciente hospitalizado, ou pielonefrite grave/sepse.
Definição: ≥ 2 episódios em 6 meses OU ≥ 3 em 12 meses. Pode ser recidiva (mesmo germe, <2 semanas — falha terapêutica/foco persistente) ou reinfecção (germe diferente ou >2 semanas — recolonização vaginal/perineal).
Cultura positiva (≥10⁵ UFC/mL em duas amostras na mulher, ou uma no homem) sem sintomas. NÃO É DOENÇA — não tratar exceto em gestantes e pré-procedimento urológico invasivo.
A esmagadora maioria das ITU comunitárias é por enterobactérias, especialmente E. coli uropatogênica (UPEC), que tem fímbrias P para adesão ao uroepitélio. Memorize o ranking:
| Agente | Freq. | Pista |
|---|---|---|
| E. coli | ~75-85% | Comunitária, qualquer paciente |
| Staph. saprophyticus | 5-10% | Mulher jovem sexualmente ativa ("lua-de-mel") |
| Klebsiella pneumoniae | ~5% | Hospitalar, comorbidades |
| Proteus mirabilis | ~3% | Urease (+) → urina alcalina → cálculo de estruvita |
| Enterococcus | ~3% | Idosos, cateterismo, pós-ATB |
| Pseudomonas aeruginosa | raro | Hospitalar, instrumentação, ATB prévio |
| Candida sp. | raro | Sonda + ATB amplo, diabético, imunossuprimido |
Reservatório intestinal → contaminação perineal → ascensão pela uretra curta da mulher. Cepas uropatogênicas (UPEC) têm:
Mulher hígida, jovem, com sintomas típicos de cistite simples — o tratamento é empírico. Pedir urocultura aumenta custo, atrasa início do tratamento e não muda conduta na maioria dos casos.
| Cenário | UFC/mL | Interpretação |
|---|---|---|
| Mulher sintomática, jato médio | ≥ 10² | ITU (cistite/uretrite) |
| Mulher assintomática (2 culturas) | ≥ 10⁵ | Bacteriúria assintomática |
| Homem, jato médio | ≥ 10³ | ITU |
| Cateterismo vesical "in/out" | ≥ 10² | ITU |
| Punção suprapúbica | qualquer | ITU (urina é estéril) |
Fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino) — guardar para casos selecionados. Risco de tendinopatia, aneurisma de aorta, neuropatia periférica e seleção de resistência.
Ciprofloxacino 500 mg 12/12h VO por 7 dias OU levofloxacino 750 mg/dia VO por 5 dias. Pode-se iniciar com dose única de ceftriaxona IM/IV antes da VO.
Ceftriaxona 1-2 g IV 24/24h (ou cefepime se hospitalar) por 10-14 dias. Se grave/UTI: piperacilina-tazobactam ou carbapenêmico. Trocar para VO quando afebril 48h.
NÃO TRATAR — exceto:
NÃO tratar: idosos, diabéticos, cateterizados crônicos, lesão medular, transplantados (após 1 mês).
Paciente feminina de 25 anos com vida sexual ativa vem à consulta queixando-se de disúria nas últimas 12 horas. Refere também vontade de urinar mais frequente, permanecendo com sensação de não conseguir esvaziar a bexiga adequadamente. Relata dor suprapúbica de baixa intensidade, tipo desconforto.
Antes de procurar uma resposta, faça o exercício: classifique cada sintoma da paciente como local (sugere ITU baixa) ou sistêmico (sugere ITU alta). Tem algum sintoma sistêmico? Qual a duração? Há red flags?
A paciente tem uma síndrome cistítica clássica:
O que NÃO tem (e por isso afasta pielonefrite):
Mulher jovem, sexualmente ativa, com disúria aguda — qual o diagnóstico em ~80% dos casos? E quais os diferenciais que não posso esquecer?
Probabilidade pré-teste em mulher com ≥2 sintomas típicos é > 90%. O quadro é tão característico que diretrizes IDSA/EAU dispensam exame complementar nessa apresentação típica em paciente hígida.
Não excluir! Mulher jovem sexualmente ativa pode ter uretrite por Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae — também causa disúria. Pista: corrimento vaginal, parceiro com sintomas, múltiplos parceiros, sangramento intermenstrual. Pedir EAS — se piúria sem bacteriúria/nitrito, pensar em uretrite/cervicite.
Candidíase, tricomoníase, vaginose — causam disúria externa (ardor ao urinar pelo contato da urina com a vulva inflamada). Pista: corrimento, prurido, dispareunia, sem polaciúria/urgência típica.
Sintomas cistíticos com urocultura "negativa" — pode ser por contagem baixa (10²-10⁴), Chlamydia, ureaplasma ou cistite intersticial.
Mais raro em jovem, mas considerar em recorrência atípica.
Em cistite simples de mulher jovem hígida, preciso de exame antes de tratar? Qual antibiótico, qual dose, qual duração? Preciso de urocultura de controle?
Tratamento empírico imediato — não precisa de EAS nem de urocultura em apresentação típica de mulher jovem hígida não-grávida.
Sem necessidade de urocultura de controle se sintomas resolvem em 48-72h. Se persistir → reavaliar, pedir urocultura com antibiograma, considerar diagnósticos alternativos.
Paciente feminina de 24 anos apresenta infecção urinária recorrente e refere ter apresentado 4 cistites nos últimos 12 meses. O último tratamento foi há 3 meses e usou nitrofurantoína por 5 dias com boa resposta. Tem história familiar de infecção urinária (mãe e irmã também). Informou que usa diafragma e espermaticida como método contraceptivo. Em episódio recente de pielonefrite aguda fez investigação de imagem do trato urinário que foi normal.
Defina ITU recorrente quantitativamente. Quantos episódios em quanto tempo? E há diferença entre recidiva e reinfecção?
SIM. Critério: ≥ 2 episódios em 6 meses OU ≥ 3 episódios em 12 meses. Ela tem 4 cistites em 12 meses — atende sobradamente o critério.
| Recidiva | Reinfecção | |
|---|---|---|
| Tempo | < 2 semanas após tratamento | > 2 semanas |
| Microrganismo | Mesma cepa | Diferente (mesma espécie ou outra) |
| Mecanismo | Falha terapêutica, foco persistente (cálculo, cisto) | Recolonização vaginal/perineal — >90% das recorrências |
| Conduta | Investigar foco anatômico (imagem) | Foco em prevenção |
No caso, os intervalos são longos (não tem 4 em 12 meses todos juntos), com último episódio há 3 meses, sugerindo reinfecção. A imagem normal corrobora.
Vários — e a gente identifica todos antes de propor conduta:
Outros fatores que NÃO estão no caso mas são clássicos:
Antes de prescrever antibiótico profilático, quais medidas não-antibióticas têm evidência? E quando entram os antibióticos profiláticos — contínuo ou pós-coital?
Profilaxia contínua — dose baixa diária ou 3×/semana por 6-12 meses:
Profilaxia pós-coital — dose única após relação sexual (se ITU clara relação com coito):
Autotratamento — paciente bem-educada com ITU recorrente típica pode receber receita "em casa" para iniciar ATB ao primeiro sintoma. Útil em mulheres que reconhecem bem os sintomas.
Ela já fez imagem do trato urinário que foi normal. Não precisa repetir. Em caso de pielonefrite recorrente ou ITU complicada, indicar US de rins e vias / TC.
Mulher 20 anos, branca, solteira, estudante; consulta na emergência por dor intensa nas costas. Iniciou com dor lombar direita à noite, progressiva, agora quase intolerável. Refere disúria no final da micção. Calafrios à tarde, temperatura axilar 39°C, náusea e vômitos. Nega queixas ginecológicas. PA 110/70, T 38,5°C, dor à palpação abdominal direita e punho-percussão lombar positiva à direita.
Liste o que diferencia ITU baixa de ITU alta. Esta paciente tem qual quadro? Use o critério mais sensível e o mais específico.
Pielonefrite aguda à direita, ITU não-complicada (mulher jovem hígida, sem outras comorbidades aparentes).
Por quê? A tríade clássica de pielonefrite está presente:
Acrescente: punho-percussão lombar positiva (Giordano +) — o sinal de exame físico mais específico de pielonefrite, indica inflamação do espaço perirrenal. Náusea e vômito completam o quadro sistêmico.
A combinação febre + Giordano + sintoma urinário tem alta especificidade para pielonefrite. Em mulher jovem, sem alteração anatômica/funcional, é classificada como não-complicada.
| Diagnóstico | Pistas a favor | Pistas contra (no caso) |
|---|---|---|
| Pielonefrite aguda | Febre + Giordano + disúria + lombalgia + náusea | — |
| Nefrolitíase / cólica | Dor súbita em cólica, irradia para ingle, hematúria | Aqui dor é progressiva e contínua, não em cólica; febre não é típica de cólica isolada |
| Apendicite | Dor migra de epigástrio → FID, Blumberg+, febre baixa | Dor é lombar e Giordano (+); apendicite raramente cursa com disúria |
| Doença inflamatória pélvica | Dor pélvica, febre, corrimento, dor à mobilização do colo | Negativa para queixas ginecológicas; localização lombar |
| Gravidez ectópica rota | Atraso menstrual, dor pélvica, instabilidade hemodinâmica | Sem atraso; estável; dor lombar não típica |
| Colecistite | Dor HCD, Murphy+, febre, náusea | Localização lombar, não HCD; sem fator de risco |
| Abscesso renal / perinefrético | Quadro mais arrastado, falha de ATB, massa palpável | Início agudo — improvável como inicial; pode ser complicação |
| Pneumonia base direita | Dor pleurítica, tosse, dispneia | Sem sintomas respiratórios; Giordano não positiva em pneumonia |
| Pielonefrite enfisematosa | Diabético, gás no rim em imagem, gravidade | Sem DM relatado; mas considerar se má resposta ao ATB |
Antes de prescrever, decida: interno ou trato ambulatorialmente? Quais critérios objetivos pesam? Que exames são obrigatórios em pielonefrite?
Internar se: vômitos persistentes (não tolera VO), instabilidade hemodinâmica, sepse, gestante, comorbidade grave, dúvida diagnóstica, suspeita de obstrução, paciente sem suporte social, gravidez, idoso.
Esta paciente tem vômitos → considerar internação ou observação em UPA para hidratação e 1ª dose IV, depois transição para VO se evoluir bem.
Duração total: 7 dias com fluoroquinolona, 10-14 dias com beta-lactâmico ou SMX-TMP. Antitérmico, antiemético (ondansetrona), hidratação venosa. Reavaliar em 48-72h: melhora clínica esperada — se não, pensar em abscesso, obstrução, resistência → imagem.
Paciente de 28 anos apresenta há 24 horas dor lombar esquerda inicialmente leve que depois tornou-se intensa, acompanhada de náuseas, vômitos, febre, calafrios e mialgias. Na história passada, refere ter eliminado cálculos renais em mais de 3 ocasiões, e refere ter realizado inclusive remoção de um cálculo ureteral há 4 anos.
Compare este caso com o anterior (caso 3). O que muda quando a paciente é litiásica? Pielonefrite + cálculo = simples ou complicada? Que red flag você não pode perder?
Pielonefrite aguda OBSTRUTIVA / complicada por nefrolitíase — possivelmente pionefrose (urina infectada represada acima da obstrução). Essa é uma emergência urológica.
Por quê?
Pielonefrite + obstrução = bomba-relógio.
TC de abdome SEM contraste (TC stone-protocol) é o exame de escolha. Identifica:
Se TC indisponível: US de rins e vias urinárias de urgência — detecta hidronefrose e cálculos >5 mm. Menos sensível para cálculo ureteral médio.
Em paciente litiásico recorrente: investigar etiologia da litíase — Ca, P, ácido úrico, oxalato, citrato, urocultura, análise do cálculo. Procurar hipercalciúria, hiperuricosúria, hipocitratúria, infecção por germes urease+ (Proteus → cálculo de estruvita, "coraliforme").
O paciente está com pielonefrite obstrutiva — qual a ordem de ações? Antibiótico primeiro? Drenagem primeiro? E o controle dos sintomas?
Esse é o ponto-chave do caso. ATB sem drenagem em pionefrose obstrutiva é insuficiente. Opções:
NÃO realizar litotripsia ou tentar retirar o cálculo no episódio agudo infectado — risco de disseminação bacteriana e choque séptico. Primeiro drena, depois (após resolução da infecção) trata o cálculo eletivamente.
Paciente assintomática de 72 anos foi consultar nefrologista por orientação do médico devido a "infecção urinária recorrente". Traz urocultura positiva para E. coli >100.000 UFC realizada há 3 semanas. Nega sintomas urinários, dor lombar, febre, sintomas ginecológicos. Refere repetir uroculturas que sempre crescem bactérias, embora ela esteja bem. Tem tomado antibióticos na tentativa de negativar a urocultura, mas a urocultura segue positiva e agora com cepas resistentes.
Esta paciente tem ITU? Tem alguma doença? Os antibióticos repetidos estão ajudando ou prejudicando? Qual o conceito-chave que precisa ser explicado ao colega que a encaminhou?
Bacteriúria assintomática — não é infecção urinária. Não é doença. A paciente tem sido tratada inadequadamente, e o tratamento causou a resistência bacteriana.
Em quais situações tratar bacteriúria assintomática reduz desfecho clinicamente importante? Estas são as mesmas situações onde rastrear faz sentido.
1. Gestantes — rastreio universal entre 12-16 semanas de gestação (alguns serviços repetem no 3º trimestre).
2. Pré-procedimento urológico invasivo com previsão de sangramento mucoso
"Cultura positiva sem sintoma" ≠ "infecção urinária". Em idosa hígida sem queixa, urocultura não deve nem ter sido pedida — e antibiótico nunca. A consequência é justamente o que vemos: resistência iatrogênica.
Paciente masculino de 45 anos procurou atendimento médico por estar há 3 dias com mal estar geral, mialgias e desconforto suprapúbico. Há 24 horas iniciou com febre alta (38,5°C), calafrios e dor em hipogástrio de moderada intensidade, relatando também aumento da frequência e urgência urinária.
O paciente é homem. Quando você vê homem + ITU, qual deve ser a sua primeira pergunta? E quais estruturas próximas à bexiga você precisa pensar?
Prostatite aguda bacteriana — é o cenário típico: homem <50 anos com febre, sintomas urinários irritativos e dor pélvica/perineal/suprapúbica.
| Hipótese | A favor | Contra |
|---|---|---|
| Prostatite bacteriana aguda | Homem, febre, dor hipogástrica, sintoma irritativo | — |
| Cistite (em homem) | Sintomas urinários | Sem febre alta esperada; em homem, prostatite é mais provável |
| Pielonefrite | Febre alta, calafrios | Faltariam dor lombar/Giordano + |
| Epididimite / orquite | Sintomas urinários, febre | Faltaria dor/edema testicular |
| Uretrite (gonocócica/clamídia) | Disúria, comportamento sexual | Febre alta é incomum; corrimento típico |
| Apendicite | Febre, dor | Localização e progressão diferentes |
| Abscesso prostático | Falha de resposta a ATB | Considerar se evolução desfavorável |
O paciente é jovem e estável. Trata em casa ou interna? Qual ATB consegue penetrar a próstata? Quanto tempo é o curso?
Internar se: sepse, retenção urinária aguda, vômitos, comorbidade grave, instabilidade hemodinâmica.
Este paciente — moderado, estável, jovem — pode ser tratado ambulatorialmente com ATB VO + reavaliação em 48-72h. Alguns serviços optam por 1-2 dias de IV em UPA antes de alta com VO.
Princípio: precisa penetrar a próstata. Próstata tem barreira blood-prostate — drogas lipofílicas e levemente alcalinas atravessam melhor:
Duração total: 2-4 semanas (alguns autores 4-6 semanas). Curso longo previne evolução para prostatite crônica e abscesso.
Escolha a alternativa correta — sem espiar. Cada questão tem feedback didático completo.
Cistite não-complicada em mulher hígida = tratamento empírico de 1ª linha. Nitrofurantoína 5 dias é padrão. A: dispensável esperar urocultura em apresentação típica. B: fluoroquinolonas devem ser evitadas em cistite simples (efeitos adversos, resistência). C: imagem só em complicada/recorrente. E: manejável pelo generalista.
Bacteriúria assintomática em idosa não é infecção e não deve ser tratada — não reduz mortalidade, não previne ITU sintomática, aumenta resistência e efeitos adversos. As únicas indicações de tratamento são: gestantes e pré-procedimento urológico invasivo com previsão de sangramento.
Pielonefrite obstrutiva = emergência. Drenagem do trato urinário é obrigatória, junto com ATB amplo IV. Litotripsia no quadro infectado agudo é contraindicada (dissemina infecção). Tratamento ambulatorial é inadequado em obstrução.
Massagem prostática em prostatite AGUDA é contraindicada — risco de bacteremia e sepse. Toque retal deve ser gentil apenas para avaliação. Massagem prostática pode ser usada na investigação de prostatite CRÔNICA (teste de Meares-Stamey), não na aguda.
Sempre começar por modificar fatores de risco — barato, seguro, efetivo. Profilaxia antibiótica é a etapa seguinte se medidas comportamentais falharem. Imagem só se ITU complicada ou pielonefrite recorrente.
Cistite = sintomas locais. Pielonefrite = sintomas locais + sistêmicos + Giordano. Conduta muda radicalmente.
~80% das ITU comunitárias. UPEC com fímbria P adere ao uroepitélio renal — explica pielonefrite.
Empirico, sem exame. Nitrofurantoína 5d ou fosfomicina dose única. Fluoroquinolonas: NÃO.
Sempre. Antes da 1ª dose. Ceftriaxona/cipro 7-14d. Internar se vômito, sepse, gestante, complicada.
Cálculo obstrutivo + pielonefrite = emergência. ATB sozinho não basta. Nefrostomia ou duplo J urgente.
NÃO tratar. Exceto gestante e pré-procedimento urológico. Tratar gera resistência e dano.
Investigue próstata. Prostatite aguda = febre + dor pélvica + LUTS. ATB com penetração prostática (quinolona) por 2-4 semanas.
Modificar fatores: espermicida, hidratação, micção pós-coito, estrogênio tópico em pós-meno. Profilaxia ATB é segunda linha.
Bacteremia / sepse. Toque retal apenas gentil. Massagem só na investigação da prostatite crônica.
Inflamação eleva PSA. Reavaliar 6 semanas após resolução. Não usar para decisão no episódio.
ITU complicada, recorrência atípica, falha terapêutica em 48-72h, suspeita de obstrução/abscesso. TC sem contraste é o padrão.
Urocultura 12-16 semanas. Trate bacteriúria assintomática. Risco de pielonefrite, parto prematuro, baixo peso.
Toda vez que você se deparar com uma ITU — em prova ou em plantão — passe por estes 5 nós de raciocínio na ordem. Toque em cada cartão para aprofundar.
A localização anatômica define tudo: necessidade de exames, escolha de antibiótico, duração, via de administração e local de tratamento. Cistite simples não precisa de urocultura; pielonefrite sempre exige.
Padrão-ouro: TC de abdome sem contraste (stone protocol). Alternativa: US de rins e vias urinárias.
Cinco passos, da anatomia ao seguimento. Se você passa por todos eles antes de prescrever, dificilmente erra a conduta — mesmo nos casos atípicos.